O tema dos reajustes dos planos de saúde é, há anos, motivo de grande controvérsia entre consumidores, operadoras e órgãos reguladores. Especialmente no caso dos planos coletivos empresariais ou por adesão, a ausência de controle direto da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS gera insegurança ao beneficiário, que frequentemente se vê diante de aumentos expressivos em suas mensalidades.
O Controle dos Reajustes pela ANS nos Planos Individuais
Nos planos individuais ou familiares – PF, a ANS estabelece um índice máximo de reajuste anual, aplicável de forma uniforme a todas as operadoras que comercializam este tipo de produto.
Esse índice é calculado com base em uma metodologia que considera:
- Variação das despesas assistenciais (VDA), que reflete o aumento de custos médicos e hospitalares;
- Fator de ganho de eficiência (FGE), que busca incentivar maior eficiência na gestão dos planos;
- Inflação setorial (VCMH – Variação de Custos Médico-Hospitalares), fortemente impactada por novas tecnologias e utilização crescente dos serviços de saúde.
Assim, os beneficiários de planos individuais contam com uma proteção regulatória direta, que visa equilibrar o direito das operadoras à recomposição de custos e a necessidade de previsibilidade e moderação para o consumidor.
A Realidade dos Planos Coletivos
Já nos planos coletivos (empresariais ou por adesão), que hoje representam mais de 80% dos contratos ativos, não há controle prévio da ANS sobre os reajustes.
O valor do aumento é definido contratualmente, mediante negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante (empresa ou associação), com base em:
- Sinistralidade do grupo (relação entre despesas assistenciais e receitas do contrato);
- Cláusulas de reajuste contratual previstas em instrumentos de adesão;
- Indicadores econômicos ou fórmulas de cálculo estabelecidas em cada contrato.
Na prática, a justificativa mais comum é o chamado reajuste por sinistralidade, que ocorre quando os custos assistenciais do grupo superam o patamar inicialmente previsto, repassando-se ao consumidor o aumento das despesas.
Críticas e Ponderações
A diferença de tratamento regulatório gera dois pontos centrais de debate:
- Proteção desigual ao consumidor: enquanto o usuário de plano individual tem seu reajuste limitado pela ANS, o beneficiário de plano coletivo pode ser surpreendido com aumentos muito superiores, ainda que mais de 80% da população esteja justamente nesses contratos coletivos.
- Assimetria de informações e vulnerabilidade: embora, em tese, os reajustes coletivos resultem de negociação entre “partes iguais” (empresa/associação e operadora), na realidade, há desequilíbrio contratual, sobretudo em grupos pequenos (planos com até 30 vidas), nos quais o poder de barganha do contratante é mínimo.
O Papel do Judiciário
A ausência de regulação rígida pela ANS não significa ausência de controle. O Poder Judiciário tem desempenhado papel essencial ao analisar abusividade em reajustes coletivos.
Tribunais vêm exigindo:
- Transparência na demonstração da base atuarial que fundamenta o aumento;
- Proibição de reajustes desproporcionais, que inviabilizem a continuidade do contrato;
- Aplicação, em alguns casos, por analogia, do índice da ANS para planos individuais, quando verificada abusividade no coletivo.
Considerações Finais
O contraste entre os reajustes de planos coletivos e individuais revela uma lacuna regulatória que impacta milhões de consumidores. Enquanto os planos individuais contam com limites oficiais da ANS, os coletivos seguem uma lógica de mercado, que muitas vezes desconsidera a vulnerabilidade do consumidor e compromete a função social do contrato de assistência à saúde.
A discussão aponta para a necessidade de revisão regulatória, com maior uniformização de critérios, especialmente nos contratos de pequeno porte. Até lá, a via judicial permanece como importante instrumento de defesa contra reajustes desarrazoados, reafirmando a aplicação dos princípios do Código de Defesa do Consumidor e da boa-fé objetiva nas relações contratuais de saúde suplementar.